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「好足人生」要不要拿『铁』?5个评估通则

日期:2009-12-01

「好足人生」要不要拿『铁』?5个评估通则

    浏览数35,5552009/12/01 · 作者 / 彰化秀传医院足踝中心主任 朱家宏· 出处 / Web only
放大字体【关于本专栏】不喜欢和人竞争,喜欢做别人不要做的事情,于是在生命中,挑一条没有人要走的道路,深入专研、发展。一个累的要死,但又不甘寂寞的医师,朱家宏的网路专栏,分享专攻足踝医学的生活点滴。

     经常有病人问我:“大夫,我骨头里的钢钉要不要拿出来?”我都说:“看情况!”

     有些病人以为骨折手术,一定是等骨头长好、将骨内钢钉(固定器)拿出来才是一个完整疗程。事实不然,钢钉打进去复位好,让骨头长起来才是最重要的;将来钢钉要不要拿掉,那是另外一回事,甚至有许多情况是不需拿掉的。

     永久置放也OK

     在美国,绝大部分的保险并不给付把钉子拿出来的部份,论文报告也只讨论骨骼如何固定起来、手术进入后如何减少金属物在里面的问题,很少讨论固定器如何拿出来,或要不要拿出来的问题。

     在 ,却有医师要病人自费一笔钱,宣称自费购买的钉子不用拿掉,这是很令人匪夷所思的,也是误导病人的。

     基本上,所有的骨折的植入物或固定物并不会生鏽,对身体毒性测试都是安全的,永久置放也OK,除非少数病人对镍的成分过敏,会比较不好,绝大多数都是安全的。因此,要不要移除骨内固定器,你得视自身的情况,并与医师妥善讨论,绝不能一概而论。

     拔不拔?五大通则

     大致来说,骨内固定器移除与否,有五个评估通则:

 一、不鏽钢金属的生物相容性比钛合金低,有些学者认为钛合金更不需要移除,不鏽钢可能偏向移除。

 二、植入金属是整支植入,并未突出身体表面,而且不会产生与身体的机械磨,或是摸得到,理论上也不必拿。如果植入金属在骨头表面或接近关节的地方,由于软组织比较缺乏,易产生不适感,接近关节甚至会有挤压症候群卡到关节肌腱韧带,拿掉会比较舒适

     三、即便钛合金这种生物相容性高的东西,也要考虑其置放的位置,放在下肢承受重力大,如果用大型钢钉钢板或钢管放在体内,会产生“应力遮蔽效应”,骨头无法吃到力量,会变得比较脆弱,偏向拿掉。若是置放在上肢则偏向不拿,因上肢牵涉到更多精细的神经肌肉,像手、肩膀,拔除比置入更易伤害,加上应力遮蔽效应较小,偏向不拿

     四、愈年轻的病人愈偏向移除,因为未来要走的路还很长,运动要求高,骨头癒合快,若不移除,将来不知会不会产生新的意外。曾经有个病人发生骨折,植入髓内钉后没去管它,又发生一次严重车祸,因为髓内钉是非常坚硬的东西,不会从撞击点碎裂,而是从上下端断裂,断在靠近关节的地方,只好截肢。如果当时有拿掉髓内钉,断裂点可能在中间,伤害就不会那么大。有些病人觉得金属留体内会让人更强壮,并不见得如此。而老人再次手术麻醉风险高,使用年限少,骨头癒合比较慢,拔掉要休息较久,因此偏向不移除

     至于几岁算老?很难说,大致来说,五十岁要不要拔除,得考虑看看,六、七十岁可能不拔了,八十岁不可能拔,九十岁就不想这些事了,赶快打进去站起来再说。

 五、被称为“没头钉”或“无头钉”的新型钢钉,因特殊设计可完全没入骨折位置,不会有突出物,尤其一些关节面、手脚,皮肤很薄之处,或骨突物有露出之处,接受无头钉理论上就不会对旁边组织有影响,就不必拔,如果头露出产生干扰,才要拔掉。

其它状况

 有一些生物钉会溶解,不必拔。
 钽合金会取代骨头的一部分,也不必拔。
 人工关节和植牙一样永久性的,不必拔。

糖尿病、洗肾、肝病患者最好拔除

 患者有糖尿病,或将来有糖尿病的可能性,虽然开刀的风险偏高,但仍希望这类患者体内不要有外来物,如果是五、六十岁以前的年轻病患建议把东西都拔除,因为他们的感染或发生其它问题机会比一般人高。如果是老年病患就不勉强

 糖尿病患或洗肾患者,若体内有骨内固定器,发生蜂窝性组织炎、坏死性肌膜炎、骨髓炎、骨质疏鬆等问题机率比一般人高,长期置放相当不好。

 除此之外,病人若被预期未来十年、廿年肝硬化会严重,也建议在骨头复位长好之后就拔除骨内固定器,因为现在拔除还OK,未来如果开刀,对身体会愈来愈不利,感染机率升高,甘愿现在冒小风险,减少未来大风险。

     钛合金一定不必拔?

     有些医生跟病人说:“是钛合金的,不必拔。”其实这句话是对的,也可能不对!因为钛合金生物相容性高,研究又显示,不鏽钢的表面细菌易附着,钛合金的表面细菌难附着,都指向钛合金可接受留在体内,可是 的内固定器用钛合金製造,问题不在钛合金要自费,可能是另外的特性。

     以锁定式钢板来说,它的螺丝头上有车螺纹,其弹性跟骨头接近,理论上钛合金的材质是比较好的,但其强度比钢来得低,断裂的可能性比较高,而且螺丝头上有车螺纹,会有磨耗融合的问题,届时拔除很困难,医生才说不必拔,但若其凸于表面造成病人不舒服,要拔出来时反而更加困难。

     因此,是不是钛合金的骨内固定器就不必拔除,还是要视情况而定。而许多病人一听到钛合金就甘愿自掏腰包花大钱,其实钛合金并不贵,有多少眼镜的材质都是钛合金,价格也不贵,因此完全要视其专利设计而定,不完全取决于材质。

     病人坚持拔钉,恶梦一场

     苦口婆心写了这么多要不要拿铁的论调,本人临床上却遇过非常固执的病人,坚持要拔除髓内钉,却又晚了许多年才来,每次想起此事就觉得是恶梦一场。

 好多年前,有位年轻男子因车祸送到医院,我为他打入髓内钉,做了踝关节融合术,非常成功,术后这名男子结婚、做生意当老闆,手术之成功连他老婆都不知道他曾经发生严重车祸。

 手术六、七年后男子突然来看诊,要求拔除髓内钉。评估发现很困难,因为髓内钉是实心的,而且当年骨折严重打了很多钉子撑住,过了这些年骨质密度已经很高,势必要破坏许多组织才能拔出。但男子一直拜託只好为他安排开刀。一打开就发现钉子螺孔都耗损,拔了一个多小时还是不行。和男子的太太情商决定不拔。谁知男子麻醉醒来后大怒,仍然坚持要拔除,只好隔天再开一次刀,医疗团队準备各类大型器具,高速气钻,花了三个小时才拔出来。

 像这个病例病人若要拔钉应早处理,术后一、两年内就该回来。拖太久,对病人、对医疗团队都是恶梦一场,虽然最后是喜剧收场,但好几支机械都断了,医护人员搞得很累,花了很多无谓医疗成本。

     最适拔钉时间视骨头而定

     很多人说,拔除骨内固定器最好的时机是一年,这是很粗略的说法,通常大型的长骨骨折,例如股骨或胫骨骨折必须一年以上,比较安全。

     如果是长得快的地方就可以快一点。比如说,跟骨整根都是海绵骨,四至六个月以上就可以拔除,但是大腿骨骨折,根据国外的理论要一年三个月,或二至三年才可拔除。

     有些状况要提早:一、感染了、二、打入的地方和软组织磨擦干扰,例如锁骨骨折打钉子往后退磨到肌肉不舒服,四至六个月就可以拔除了。 年纪也有差别,小孩的骨头生长速度快,偏向早点拔除,大人和老人就要慢一点。总归一句话,拔不拔?何时拔?还是听听医生的意见吧!

<本专栏反映专家意见,不代表本社立场>

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原标题「「好足人生」要不要拿『铁』?5个评估通则」
来自:http://www.hnxeyy.com/healthy/diet/628.html



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